O artigo a seguir fornece informações detalhadas sobre o tratamento de Lesões do Ligamento Cruzado Anterior. As informações a seguir incluem os detalhes da anatomia, opções de tratamento para lesões do LCA, juntamente com uma descrição das técnicas cirúrgicas e reabilitação do LCA, e resultados. As informações destinam-se a ajudar o paciente a tomar a decisão mais bem informada possível sobre o tratamento da lesão do LCA.
Anatomia
A estrutura óssea da articulação do joelho é formada pelo fêmur, tíbia e patela. O LCA é um dos quatro principais ligamentos do joelho que conectam o fêmur à tíbia.
O joelho é essencialmente uma articulação articulada que é mantida unida pelos ligamentos colateral medial (MCL), colateral lateral (LCL), cruzado anterior (LCA) e cruzado posterior (PCL). O LCA corre diagonalmente no meio do joelho, evitando que a tíbia deslize para a frente do fêmur, além de proporcionar estabilidade rotacional ao joelho.
A superfície de sustentação de peso do joelho é coberta por uma camada de cartilagem articular. Em ambos os lados da articulação, entre as superfícies cartilaginosas do fêmur e da tíbia, estão o menisco medial e o menisco lateral. Os meniscos atuam como amortecedores e trabalham com a cartilagem para reduzir as tensões entre a tíbia e o fêmur.
Descrição
O ligamento cruzado anterior (LCA) é um dos ligamentos mais comumente lesados do joelho. Em geral, a incidência de lesão do LCA é maior em pessoas que participam de esportes de alto risco, como basquete, futebol, esqui e futebol.
Aproximadamente metade das lesões do LCA ocorre em combinação com danos ao menisco, cartilagem articular ou outros ligamentos. Além disso, os pacientes podem ter hematomas do osso abaixo da superfície da cartilagem. Estes podem ser vistos em uma ressonância magnética (MRI) e podem indicar lesão na cartilagem articular sobrejacente.
Causa
Estima-se que a maioria das lesões do LCA ocorra por mecanismos sem contato, enquanto uma porcentagem menor resulta do contato direto com outro jogador ou objeto.
O mecanismo de lesão é frequentemente associado à desaceleração juntamente com manobras de corte, giro ou desvio, aterrissagens desajeitadas ou jogo "fora de controle".
Vários estudos mostraram que atletas do sexo feminino têm maior incidência de lesão do LCA do que atletas do sexo masculino em certos esportes. Tem sido proposto que isso se deve a diferenças no condicionamento físico, força muscular e controle neuromuscular. Outras causas hipotéticas dessa diferença relacionada ao gênero nas taxas de lesão do LCA incluem alinhamento da pelve e da extremidade inferior (perna), aumento da frouxidão ligamentar e os efeitos do estrogênio nas propriedades do ligamento.
Exame médico
Imediatamente após a lesão, os pacientes geralmente sentem dor e inchaço e o joelho fica instável. Dentro de algumas horas após uma nova lesão do LCA, os pacientes geralmente apresentam uma grande quantidade de inchaço no joelho, perda de amplitude total de movimento, dor ou sensibilidade ao longo da linha articular e desconforto ao caminhar.
Quando um paciente com lesão do LCA é visto inicialmente para avaliação na clínica, o médico pode solicitar radiografias para procurar possíveis fraturas. Ele ou ela também pode solicitar uma ressonância magnética (RM) para avaliar o LCA e verificar evidências de lesão em outros ligamentos do joelho, cartilagem do menisco ou cartilagem articular.
Além de realizar testes especiais para identificar rupturas do menisco e lesões em outros ligamentos do joelho, o médico geralmente realiza o teste de Lachman para verificar se o LCA está intacto.
Se o LCA estiver rompido, o examinador sentirá um aumento do movimento para frente (para cima ou anterior) da tíbia em relação ao fêmur (especialmente quando comparado com a perna normal) e um ponto final mole e mole (porque o LCA está rompido) quando este movimento termina.
História Natural
O que acontece naturalmente com uma lesão do LCA sem intervenção cirúrgica varia de paciente para paciente e depende do nível de atividade do paciente, grau de lesão e sintomas de instabilidade.
O prognóstico para um LCA parcialmente rompido é geralmente favorável, com o período de recuperação e reabilitação geralmente de pelo menos 3 meses. No entanto, alguns pacientes com lesões parciais do LCA ainda podem apresentar sintomas de instabilidade. O acompanhamento clínico próximo e um curso completo de fisioterapia ajudam a identificar os pacientes com joelhos instáveis devido a rupturas parciais do LCA.
As rupturas completas do LCA têm um resultado muito menos favorável sem intervenção cirúrgica. Após uma ruptura completa do LCA, alguns pacientes são incapazes de participar de esportes de corte ou pivô, enquanto outros apresentam instabilidade mesmo durante atividades normais, como caminhar. Existem alguns indivíduos raros que podem participar de esportes sem nenhum sintoma de instabilidade. Essa variabilidade está relacionada à gravidade da lesão original do joelho, bem como às demandas físicas do paciente.
Cerca de metade das lesões do LCA ocorrem em combinação com danos ao menisco, cartilagem articular ou outros ligamentos. Danos secundários podem ocorrer em pacientes que apresentam episódios repetidos de instabilidade devido à lesão do LCA. Com instabilidade crônica, a grande maioria dos pacientes terá lesão do menisco quando reavaliados 10 ou mais anos após a lesão inicial. Da mesma forma, a prevalência de lesões da cartilagem articular aumenta em pacientes com deficiência do LCA aos 10 anos.
Tratamento não cirúrgico
No tratamento não cirúrgico, fisioterapia progressiva e reabilitação podem restaurar o joelho a uma condição próxima ao seu estado pré-lesão e educar o paciente sobre como prevenir a instabilidade. Isso pode ser complementado com o uso de uma joelheira articulada. No entanto, muitas pessoas que optam por não fazer a cirurgia podem sofrer lesões secundárias no joelho devido a episódios repetitivos de instabilidade.
O tratamento cirúrgico geralmente é recomendado para lidar com lesões combinadas (rasgos do LCA em combinação com outras lesões no joelho). No entanto, decidir contra a cirurgia é razoável para pacientes selecionados. O manejo não cirúrgico de rupturas isoladas do LCA provavelmente será bem-sucedido ou pode ser indicado em pacientes:
Com rasgos parciais e sem sintomas de instabilidade
Com lágrimas completas e sem sintomas de instabilidade do joelho durante esportes de baixa demanda que estão dispostos a desistir de esportes de alta demanda
Que fazem trabalhos manuais leves ou vivem estilos de vida sedentários
Cujas placas de crescimento ainda estão abertas (crianças)
Tratamento cirúrgico
Os rasgos do LCA geralmente não são reparados usando sutura para costurá-los, porque os LCAs reparados geralmente falham com o tempo. Portanto, o LCA rompido é geralmente substituído por um enxerto substituto feito de tendão.
Autoenxerto do tendão patelar (autoenxerto vem do paciente)
Autoenxerto de tendão dos isquiotibiais
Autoenxerto de tendão do quadríceps
Aloenxerto (retirado de um cadáver) tendão patelar, tendão de Aquiles, semitendinoso, grácil ou tendão tibial posterior
Considerações do Paciente
Pacientes adultos ativos envolvidos em esportes ou trabalhos que exijam giro, giro ou corte pesado, bem como trabalho manual pesado, são encorajados a considerar o tratamento cirúrgico. Isso inclui pacientes mais velhos que anteriormente foram excluídos da consideração de cirurgia do LCA. A atividade, não a idade, deve determinar se a intervenção cirúrgica deve ser considerada.
Em crianças pequenas ou adolescentes com lesões do LCA, a reconstrução precoce do LCA cria um possível risco de lesão da placa de crescimento, levando a problemas de crescimento ósseo. O cirurgião pode atrasar a cirurgia do LCA até que a criança esteja mais próxima da maturidade esquelética ou o cirurgião pode modificar a técnica de cirurgia do LCA para diminuir o risco de lesão da placa de crescimento.
Um paciente com LCA rompido e instabilidade funcional significativa tem alto risco de desenvolver lesão secundária no joelho e, portanto, deve considerar a reconstrução do LCA.
É comum ver lesões do LCA combinadas com danos aos meniscos, cartilagem articular, ligamentos colaterais, cápsula articular ou uma combinação dos itens acima. A "tríade infeliz", frequentemente vista em jogadores de futebol e esquiadores, consiste em lesões no LCA, LCM e menisco medial.
Em casos de lesões combinadas, o tratamento cirúrgico pode ser justificado e geralmente produz melhores resultados. Até metade das lesões do menisco podem ser reparáveis e podem cicatrizar melhor se o reparo for feito em combinação com a reconstrução do LCA.
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Procedimento Cirúrgico
Antes de qualquer tratamento cirúrgico, o paciente geralmente é encaminhado para fisioterapia. Os pacientes que têm um joelho rígido e inchado sem amplitude total de movimento no momento da cirurgia do LCA podem ter problemas significativos para recuperar o movimento após a cirurgia. Geralmente, leva três ou mais semanas a partir do momento da lesão para atingir a amplitude de movimento completa. Também é recomendado que algumas lesões ligamentares sejam preparadas e deixadas cicatrizar antes da cirurgia do LCA.
O paciente, o cirurgião e o anestesiologista selecionam a anestesia utilizada para a cirurgia. Os pacientes podem se beneficiar de um bloqueio anestésico dos nervos da perna para diminuir a dor pós-operatória.
A cirurgia geralmente começa com um exame do joelho do paciente enquanto o paciente está relaxado devido aos efeitos da anestesia. Este exame final é usado para verificar se o LCA está rompido e também para verificar a frouxidão de outros ligamentos do joelho que podem precisar ser reparados durante a cirurgia ou tratados no pós-operatório.
Se o exame físico sugerir fortemente que o LCA está rompido, o tendão selecionado é colhido (para um autoenxerto) ou descongelado (para um aloenxerto) e o enxerto é preparado no tamanho correto para o paciente.
Após a preparação do enxerto, o cirurgião coloca um artroscópio na articulação. Pequenas incisões (um centímetro) chamadas portais são feitas na frente do joelho para inserir o artroscópio e os instrumentos e o cirurgião examina a condição do joelho. Lesões de menisco e cartilagem são aparadas ou reparadas e o coto rasgado do LCA é então removido.
Na técnica de reconstrução do LCA mais comum, os túneis ósseos são perfurados na tíbia e no fêmur para colocar o enxerto do LCA quase na mesma posição do LCA rompido. Uma agulha longa é então passada pelo túnel da tíbia, subindo pelo túnel femoral e depois saindo pela pele da coxa. As suturas do enxerto são colocadas através do orifício da agulha e o enxerto é puxado para cima através do túnel tibial e depois para dentro do túnel femoral. O enxerto é mantido sob tensão à medida que é fixado no lugar usando parafusos de interferência, arruelas pontiagudas, postes ou grampos. Os dispositivos usados para manter o enxerto no lugar geralmente não são removidos.
As variações desta técnica cirúrgica incluem os tipos de reconstruções do LCA "duas incisões", "over-the-top" e "duplas", que podem ser usadas devido à preferência do cirurgião ou circunstâncias especiais (reconstrução do LCA de revisão , placas de crescimento abertas).
Antes que a cirurgia seja concluída, o cirurgião irá sondar o enxerto para garantir que ele tenha boa tensão, verificar se o joelho tem amplitude de movimento completa e realizar testes como o teste de Lachman para avaliar a estabilidade do enxerto. A pele é fechada e curativos (e talvez uma cinta pós-operatória e um dispositivo de terapia a frio, dependendo da preferência do cirurgião) são aplicados. O paciente geralmente vai para casa no mesmo dia da cirurgia.
Gerenciamento da dor
Após a cirurgia, você sentirá alguma dor. Esta é uma parte natural do processo de cura. Seu médico e enfermeiros trabalharão para reduzir sua dor, o que pode ajudá-lo a se recuperar da cirurgia mais rapidamente.
Medicamentos são frequentemente prescritos para alívio da dor a curto prazo após a cirurgia. Muitos tipos de medicamentos estão disponíveis para ajudar a controlar a dor, incluindo opióides, anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) e anestésicos locais. Seu médico pode usar uma combinação desses medicamentos para melhorar o alívio da dor, bem como minimizar a necessidade de opioides.
Esteja ciente de que, embora os opióides ajudem a aliviar a dor após a cirurgia, eles são narcóticos e podem causar dependência. A dependência e a overdose de opióides tornaram-se um problema crítico de saúde pública nos EUA. É importante usar opióides apenas conforme indicado pelo seu médico. Assim que sua dor começar a melhorar, pare de tomar opioides. Converse com seu médico se sua dor não começou a melhorar alguns dias após a cirurgia.
Reabilitação
A fisioterapia é uma parte crucial do sucesso da cirurgia do LCA, com exercícios começando imediatamente após a cirurgia. Muito do sucesso da cirurgia reconstrutiva do LCA depende da dedicação do paciente à fisioterapia rigorosa. Com novas técnicas cirúrgicas e fixação mais forte do enxerto, a fisioterapia atual utiliza um curso acelerado de reabilitação.
Curso Pós Operatório. Nos primeiros 10 a 14 dias após a cirurgia, a ferida é mantida limpa e seca, e a ênfase inicial é colocada em recuperar a capacidade de endireitar totalmente o joelho e restaurar o controle do quadríceps.
O joelho é gelado regularmente para reduzir o inchaço e a dor. O cirurgião pode ditar o uso de uma cinta pós-operatória e o uso de uma máquina para mover o joelho em sua amplitude de movimento. O status de suporte de peso (uso de muletas para manter parte ou todo o peso do paciente fora da perna cirúrgica) também é determinado pela preferência do médico, bem como outras lesões abordadas no momento da cirurgia.
Reabilitação. Os objetivos para a reabilitação da reconstrução do LCA incluem reduzir o inchaço do joelho, manter a mobilidade da rótula para evitar problemas de dor anterior no joelho, recuperar a amplitude de movimento completa do joelho, bem como fortalecer os músculos quadríceps e isquiotibiais.
O paciente pode retornar aos esportes quando não há mais dor ou inchaço, quando a amplitude de movimento completa do joelho foi alcançada e quando a força muscular, a resistência e o uso funcional da perna foram totalmente restaurados.
O senso de equilíbrio e controle da perna do paciente também deve ser restaurado por meio de exercícios destinados a melhorar o controle neuromuscular. Isso geralmente leva de 4 a 6 meses. O uso de uma órtese funcional ao retornar aos esportes idealmente não é necessário após uma reconstrução bem-sucedida do LCA, mas alguns pacientes podem sentir uma maior sensação de segurança ao usá-la.
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